Приложение. Заявка на предоставление субсидии

Приложение к Порядку предоставления
субсидий на возмещения затрат благотворительным
фондам на отопление зданий и сооружений

В Департамент городского хозяйства

Администрации города Ханты-Мансийска

от Получателя субсидии:

____________________________________

(полное наименование)

____________________________________

(адрес местонахождения)

____________________________________

(контактные телефоны)

Заявка
на предоставление субсидии

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии, объем которой составляет

_____________________________________________________________ рублей,

                                       (сумма цифрами и прописью)

на возмещения затрат на отопление зданий и сооружений

Гарантирую целевое использование выделенных средств бюджета города Ханты-Мансийска.

Руководитель получателя субсидии:

__________________/_____________________________________________/

                         (подпись)                                    (ФИО полностью)

____________________________

                  (дата)

Печать (при наличии)

______________________________________________________________

Отметки Департамента городского хозяйства Администрации города Ханты-Мансийска:

Дата и время приема заявки

Подпись, ФИО и должность лица, принявшего заявку

Печать