Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Зачисление в муниципальные
общеобразовательные организации города Нягани"

Директору МАОУ МО г. Нягань______________ _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) от _______________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя) проживающего (ей) ________________________ __________________________________________ (город, улица, дом, корпус, квартира)__________________________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка в _______ класс __________________________

                                                                         (название Организации)

Профиль обучения (при наличии) _____________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:

___________________________________________________________________

дата рождения ____________________ место рождения ___________________

___________________________________________________________________

Адрес места жительства и (или) места пребывания ребенка_________________

___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка:

Отец_______________________________________________________________

Мать_______________________________________________________________

Адрес места жительства и (или) места пребывания родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка:______________________________

Отец_______________________________________________________________

Мать ______________________________________________________________

Номер(а) телефона(ов), адрес(а) электронной почты родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка:

Отец_________________________________Мать ____________________________

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема________________________________

           Имеется не имеется

Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации _____________________________

                      Имеется не имеется

Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе ___________________

                                                            Согласен не согласен

Прошу организовать обучение на (_____________________) языке, а также

                                                      Указать язык изучения

изучение предметов

- "Родной язык (_____________________)"

                               Указать язык изучения

- "Литературное чтение на родном языке (_________________________)"

                                                                        Указать язык изучения

С уставом Организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации организации, образовательными программами, распорядительным актом Администрации города Нягани о закреплении территории, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (а) лично, через информационные системы общего пользования:

_____________ /_______________/.

(подпись)             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Согласен на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

______________/________________

(подпись)              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата: "_____" ____________ 20_____ г.