Приложение 2. Анкета для получения поддержки

Приложение 2
к Порядку

АНКЕТА

1. Наименование физического лица, применяющего специальный налоговый режим (фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
3. Контактный телефон, факс, электронный адрес
4. Основной вид деятельности
5. Юридический адрес
6. Фактический адрес
7. Объем финансовых средств на реализацию проекта, в том числе:
собственных средств
привлеченных средств
8. Информация о получении государственной поддержки (вид государственной поддержки, когда и кем оказывалась, сумма поддержки)
9. Информация о планируемом расширении предприятия, спектра выпускаемых товаров, оказываемых услуг
10. Направление использования высвобожденных денежных средств за счет возмещения затрат
Я уведомлен, что информация, указанная в пунктах 1 и 2 будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" __________________________                       (подпись) (фамилия, инициалы) Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ____________________________                                                 (подпись) (фамилия, инициалы) С условием получения финансовой поддержки согласен________________________                                                                 (подпись) (фамилия, инициалы)

С условиями Порядка предоставления субсидий физическим лицам, применяющим специальный налоговый режим, ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

Примечание:

- зарегистрирован и (или) состою на налоговом учете и осуществляю свою деятельность на территории города Нягани;

- производство и (или) реализация подакцизных товаров не осуществляется.

Физическое лицо, применяющее специальный налоговый режим

_________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20____ г.