Приложение. Заявление о заключении соглашения о защите и поощрении капиталовложений

Приложение
к Положению об условиях и порядке заключения
соглашений о защите и поощрении капиталовложений
со стороны муниципального образования город Югорск

В администрацию города Югорска

______________________

Заявление
о заключении соглашения о защите и поощрении капиталовложений

__________________________________________________________________

                                  (полное наименование организации)

в лице ____________________________________________________________,

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

действующего на основании __________________________________________,

         (устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия)

просит подтвердить согласие на заключение соглашения о защите и поощрении капиталовложений со стороны муниципального образования город Югорск (далее - соглашение) для реализации инвестиционного проекта

"________________________________________________________________".

                                              (наименование проекта)

I. Сведения об организации

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Сокращенное наименование
2.	ИНН
3.	ОГРН
4.	КПП
5.	ОКПО
6.	ОКВЭД (основной)
7.	Адрес места нахождения
8.	Фактический адрес (при наличии)
9.	Адрес электронной почты уполномоченного лица
10.	Телефон уполномоченного лица

II. Сведения об инвестиционном проекте

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Сфера экономики (вид деятельности), в которой реализуется инвестиционный проект
2.	Общий срок и этапы реализации инвестиционного проекта, а также сроки реализации каждого этапа
3.	Территория реализации инвестиционного проекта
4.	Планируемая дата окончания реализации проекта
5.	Общий размер капиталовложений в соответствии с соглашением, включая осуществленные капиталовложения (рублей)
6.	Размер капиталовложений для каждого из этапов реализации проекта (рублей)
7.	Сведения о разрешении на строительство в случае, если инвестиционный проект направлен на создание (строительство) и (или) реконструкцию объекта (объектов) капитального строительства, или градостроительный план земельного участка (для линейных объектов - проект планировки территории) на земельный участок, предназначенный для строительства и (или) реконструкции объекта капитального строительства, о планируемом сроке получения разрешения на строительство соответствующего объекта
8.	Сведения о товарах, работах, услугах, планируемых к производству, выполнению или оказанию в рамках реализации инвестиционного проекта
9.	Сведения о предполагаемых сроках производства товаров, выполнения работ, оказания услуг в рамках реализации инвестиционного проекта
10.	Сведения о мощности инвестиционного проекта, планируемых объемах реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг
11.	Сведения о планируемом количестве новых рабочих мест, прогноз затрат, связанных с персоналом, в рамках реализации инвестиционного проекта
12.	Перечень стабилизируемых в рамках соглашения актов (решений) муниципального образования город Югорск, указанных в пункте 3 части 3 статьи 9 Федерального закона от 01.04.2020 N 69-ФЗ "О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации"
13.	Наличие перечня объектов обеспечивающей и (или) сопутствующей инфраструктуры, затраты на создание (строительство), модернизацию и (или) реконструкцию которых предполагается возместить за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (да или нет)
14.	Заверение о соответствии проекта и заявителя, требованиям Федерального закона от 01.04.2020 N 69-ФЗ "О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации" и о достоверности содержащихся в заявлении и прилагаемых к заявлению документов и сведений
15.	Заверение о том, что заявитель не находится в процессе ликвидации
16.	Дополнительная информация	Документы, предусмотренные пунктом 3.3 раздела 3 Положения об условиях и порядке заключения соглашений о защите и поощрении капиталовложений со стороны муниципального образования город Югорск

Подписание настоящего заявления означает согласие инвестора на осуществление в целях заключения, изменения, прекращения (расторжения) соглашения, заключения дополнительных соглашений к нему и в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации обработки (в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание) персональных данных физических лиц, информация о которых представлена инвестором, сведений об инвесторе, об инвестиционном проекте, о заключаемом соглашении, о дополнительных соглашениях к нему и информации о действиях (решениях), связанных с исполнением указанных соглашений.

(дата)
(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(ф.и.о. уполномоченного лица)