Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 25.09.2020 N 1736

Регистрационный N _____________	Заведующему ДОО "_______________________"
Дата регистрации _______________
	Ф.И.О. заведующего
	от
		Ф.И.О. заявителя (полностью)
	Место жительства:
	город
	улица
	дом			, квартира

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении ребенка в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады) (форма является примерной)

Прошу зачислить моего ребенка _________________________________________

                           фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

на основании направления для зачисления N _____ от __________, выданного управлением образования Администрации города Когалыма, на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу

___________________________ направленности.

Прошу обеспечить получение дошкольного образования на _________________

                                                                    указать язык образования

языке, родной язык из числа языков народов Российской Федерации

______________________

        указать язык

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):

___________________________

Желаемая дата зачисления ребенка в дошкольную образовательную организацию

_________________, необходимый режим пребывания ______________.

Сведения о ребенке: _______________  _______________________________

                         дата рождения       реквизиты свидетельства о рождении

____________________________________________________________________

   адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (законный представитель) _________________________________________

                    фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________

                    адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Отец (законный представитель) _________________________________________

                      фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________

              адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

___________________________________________________________________

                                    реквизиты

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии)

__________________________________________________________________

                                      реквизиты

С уставом дошкольной образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, а также с распорядительным актом Администрации города Когалыма о закреплении дошкольных образовательных организаций за конкретными территориями города Когалыма, ознакомлен(а) ______________

                 подпись

Я да