Приложение 2. Заявление для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов, информационного документа по теме (тематический запрос)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок, копий
архивных документов"

ЗАЯВЛЕНИЕ
для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов, информационного документа по теме (тематический запрос)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, которому адресовано заявление)

Фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, запрашивающего информацию либо полное наименование юридического лица (для лиц, представляющих юридическое лицо). Для законного представителя заявителя: физического лица - оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность; юридического лица - доверенность или решение о назначении (избрании) лица на должность и праве представлять заявителя без доверенности
Почтовый адрес заявителя для направления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов электронный адрес (при наличии), номер телефона
Цель запроса
Содержание тематического запроса: - тема, событие, вопрос, факт, интересующий заявителя; - хронологические рамки запрашиваемой информации (даты события, факта);
Иные сведения, которые облегчат поиск запрашиваемой информации
Прошлые обращения (укажите, когда и куда Вы уже обращались по данному вопросу)
Место и способ выдачи ответа на запрос (структурное подразделение уполномоченного органа или МФЦ, лично или почтой)

В соответствии с Федеральным законом от 8 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение), а также проверку представленных мной сведений.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "27 июля 2006 года"

"____" ____________ 20__ г.       Вх. N ________________________

________________________                ________________________

   (подпись заявителя)                    (подпись специалиста

                                         уполномоченного органа)