Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставления грантов из бюджета Нижневартовского района по оказанию поддержки проектов и программ для приобщения населения к культурному и природному наследию района

Приложение 1 к Порядку
предоставления грантов из бюджета
Нижневартовского района по оказанию поддержки
проектов и программ для приобщения населения
к культурному и природному наследию района

Заявка
на участие в конкурсе на предоставления грантов из бюджета Нижневартовского района по оказанию поддержки проектов и программ для приобщения населения к культурному и природному наследию района

1.	Наименование организации (индивидуального предпринимателя)
2.	Адрес организации (индивидуального предпринимателя)
3.	Телефон
4.	Факс
5.	Адрес электронной почты
6.	ФИО руководителя организации (индивидуального предпринимателя)
7.	ФИО руководителя (автора проекта)
8.	Номинация конкурса
9.	Название проекта
10.	Общий бюджет проекта
11.	Запрашиваемая сумма гранта
12.	Сроки реализации проекта

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что согласен с условиями участия в данном конкурсе, даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации обо мне (организации) как участнике конкурса, о подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим конкурсом, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

Претендент/руководитель организации/индивидуальный предприниматель

_________________/_______________

                 (подпись)       (расшифровка)

МП

Дата подачи заявки:

"____" ____________ 20___ год