Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку расчета и предоставления субсидий
на поддержку и развитие малых форм хозяйствования

В управление поддержки и развития
предпринимательства, агропромышленного
комплекса и местной промышленности
администрации Нижневартовского района

ЗАЯВЛЕНИЕ

О предоставлении субсидии на возмещение затрат сельскохозяйственным товаропроизводителям в соответствии с мероприятиями муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства, агропромышленного комплекса и рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия в Нижневартовском районе"

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта __________________

_________________________________________________________________

Прошу возместить _______________________________________________

2. Адрес:

2.1. Юридический адрес __________________________________________

                                   (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

2.2. Фактический адрес ___________________________________________

                                      (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

3. Основной вид деятельности _____________________________________

4. Дополнительные виды деятельности _____________________________

5. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________

ИНН/КПП ______________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________

Р/сч. ___________________________________________________________

К/сч. __________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ___________

_______________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail) ___________________________________________

N СНИЛС _____________________________________________________

                                       (для индивидуальных предпринимателей)

Регистрационный N страхователя _________________________________

                                                                       (для юридических лиц)

Паспортные данные ______________________________________________

                    (для индивидуальных предпринимателей: серия, номер паспорта,

                                                                    дата и место рождения)

6. Даю согласие на представление в период оказания поддержки (субсидии) и в течение трех лет после ее окончания следующих документов:

копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

7. Обязуюсь при внесении изменений или дополнений в учредительные и регистрационные документы (реорганизация, ликвидация, введении процедуры банкротства, приостановление деятельности в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, ограничение на осуществление хозяйственной деятельности, изменение реквизитов и других характеристик, определяющих участие в реестре) в десятидневный срок представить копии соответствующих документов в управление поддержки и развития предпринимательства, агропромышленного комплекса и местной промышленности администрации района.

8. Согласен с условием получения поддержки, дающим право на получение поддержки, только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании субъекту поддержки уполномоченным органом исполнительной власти Хан