Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 3
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

4 сентября 2020 г.

Рекомендуемая форма заявления

В департамент строительства, архитектуры и ЖКХ администрации Ханты-Мансийского района _____________________________________________ (наименование заявителя, ФИО представителя) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - для граждан) _____________________________________________ (полное наименование организации; ФИО руководителя - для юридических лиц) _____________________________________________ Почтовый адрес:_______________________________ Контактный номер телефона:____________________ Адрес электронной почты:_______________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

(форма заявления является примерной)

Прошу внести изменения в разрешение на строительство/реконструкцию

                                                                         (нужное подчеркнуть)

от "____"

______________ 20 __

г.

N

_____________________________

________________________________________________________________

                                                  (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________

                                         (город, район, улица, номер участка)

По следующим основаниям:

изменение правообладателя земельного участка

образование земельного участка путем объединения земельных участков

образование земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков, в отношении которых выдано разрешение на строительство

изменение проектной документации

                                                     (нужное подчеркнуть)

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме в _____________________________________________;

                  наименование уполномоченного органа местного самоуправления

по почте;

в электронной форме.

Приложение:

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

__________________________________________________________________.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"____"

______________ 20 __

г.

М.П.