Приложение 3. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории

Приложение 3
к административному регламенту

Форма

Администрация Ханты-Мансийского района

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Разрешение
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории

__________________________________________________________________

(указывается наименование муниципального образования)

N_______

от "____"_________20__г.

Адрес установки рекламной конструкции:

__________________________________________________________________

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция:

__________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции:

__________________________________________________________________

Срок действия разрешения: с "___" ________ 20__года по "____" ________20__года.

Основание:__________________________________________________________

(на отдельно стоящий объект - документы аренды земли, договор с владельцем земельного участка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(на объект, размещенный на здании, сооружении - договор с владельцем здания, сооружения)

Руководитель уполномоченного органа		______________/___________________            (подпись)                (Ф.И.О.)
_________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность уполномоченного сотрудника органа, осуществляющего выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)		_________________________                           (подпись)

"____" ______________20 ____ года