Приложение 3. Информационная карта

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий в сфере
жилищно-коммунального хозяйства из средств
бюджета Советского района

Форма информационной карты

___________________________________

(на официальном бланке (при наличии)

Информационная карта

Полное наименование юридического лица *
Сокращенное наименование юридического лица *
Адрес регистрации
Адрес фактического местонахождения
ОГРН
Дата присвоения ОГРН
ИНН/КПП
ОКФС
ОКОПФ
ОКВЭД
ОКПО
Электронный адрес
Электронная страница
Банковские реквизиты
Основной вид деятельности
Телефон, факс
Ф.И.О. руководителя юридического лица *
Ф.И.О. членов коллегиального исполнительного органа юридического лица (при наличии) *
Ф.И.О. лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа юридического лица (при наличии) *
Ф.И.О. главного бухгалтера юридического лица (при наличии) *

Настоящим подтверждаю наличие согласия на обработку персональных данных физических лиц, указанных в настоящей информационной карте. В соответствии с положениями части 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" оставляю за собой право отозвать данное согласие. Ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

* Заполнение строк информационной карты предусмотрено для юридического лица.

Подпись руководителя

(или лица уполномоченного на осуществление

действий от имени руководителя)

___________________ / ______________

                                                                (подпись)           (расшифровка)

Дата _________________М.П. (при наличии)