Приложение 4. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении услуги

                         кому:

                         _____________________________________

                         _____________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

                         от кого:

                         _____________________________________

                         _____________________________________

                            (полное наименование, ИНН, ОГРН

                              юридического лица, ИП)

                         _____________________________________

                         _____________________________________

                        (контактный телефон, электронная почта,

                                   почтовый адрес)

                         _____________________________________

                         _____________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее -

                            при наличии), данные документа,

                         удостоверяющего личность, контактный

                           телефон, адрес электронной почты,

                               адрес регистрации, адрес

                               фактического проживания

                                уполномоченного лица)

                         _____________________________________

                         _____________________________________

                           (данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером_____________ в собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: ___________________ ⁵.

Цель использования земельного участка _________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

___________________________________________________________ ⁶.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

____________________________________________________ ⁷.

⁵ Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований

⁶ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

⁷ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка______________ ⁸.

⁸ Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: ____________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

                      ______________  __________________________

                        (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

  Дата