Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на долевое финансовое обеспечение проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории города Когалыма

Приложение
к Порядку предоставления субсидии на
долевое финансовое обеспечение проведения
капитального ремонта общего имущества в
многоквартирных домах, расположенных на
территории города Когалыма

На бланке организации (при наличии) Дата, исх. номер

Директору МКУ "УКС и ЖКК г. Когалыма" - Уполномоченному органу

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на долевое финансовое обеспечение проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории города Когалыма (далее - Заявление)
В соответствии с Порядком предоставления субсидии на долевое финансовое обеспечение проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории города Когалыма
________________________________________________________________ (наименование заявителя полностью) ____________________________________________________________________
в лице ________________________________________________________________ (должность руководителя, ФИО полностью) ______________________________________________________________________, просит рассмотреть возможность предоставления из бюджета города Когалыма субсидии на долевое финансовое обеспечение проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории города Когалыма в сумме: ________________________________________ (___________________________) рублей ________ копеек:
N п/п	Адрес объекта (улица, номер дома)	Виды работ	Стоимость работ по капитальному ремонту (в т.ч. ПИР)		Процент долевого финансового обеспечения муниципального образования			Размер предоставляемой субсидии, рублей
1	2	3	4		5			6
1.
Настоящим подтверждается, что Заявитель: 1. Согласен на: - публикацию и размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации в соответствии с подпунктом 2.3.4 пункта 2.3 настоящего Порядка, иной информации обо мне как заявителе, связанной с получением субсидии; - обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласно приложению 2 к заявлению; - включение в общедоступные источники моих персональных данных. 2. По состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется подача заявления о предоставлении субсидии: - не имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; - не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет города Когалыма субсидии, бюджетных инвестиций, предоставленных в соответствии с муниципальными нормативными правовыми актами и иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом города Когалыма; - не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся заявителем, другого юридического лица), ликвидации, в отношении заявителя не введена процедура банкротства, деятельность заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации; - в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере заявителя; - не получал субсидии из бюджета города Когалыма в соответствии с муниципальными нормативными правовыми актами и иными нормативными правовыми актами на цель, указанную в пункте 1.3 настоящего Порядка; - не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ; - не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения; 3. Ознакомлен и согласен с условиями, установленными Порядком; 4. В случае признания заявителя, получателем субсидии из бюджета города Когалыма на предоставление субсидии из бюджета города Когалыма на долевое финансовое обеспечение проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории города Когалыма, оформленного постановлением Администрации города Когалыма, берет на себя обязательства подписать соглашение о предоставлении субсидии в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня его получения от уполномоченного органа. Приложение: - сведения о заявителе согласно приложению 1 к настоящему заявлению (____ стр.); - согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных согласно приложению 2 к настоящему заявлению (____ стр.); - документы согласно пункту 2.3.1 настоящего Порядка (наименование документа ___ стр. и т.д.);
_______________________ (наименование должности руководителя организации)				__________ (подпись)			____________________ ФИО (полностью)
___ ____________ 20__ г. (дата заполнения)				М.П.