Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение"

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок

N п/п	В Департамент жилищно-коммунального хозяйства города Нижневартовска
1.	заявитель (отметить знаком "V")			для физических лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юридических лиц: полное наименование, ОГРН;		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
2.	Прошу исправить допущенную опечатку/ошибку в ____________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в _______________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3.	Результат рассмотрения настоящего заявления прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ __________________________________________________
				направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу _________________________________________________
				направить в форме электронного документа в личный кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных услуг" _________________________________________________
______________________ дата				_________________ подпись заявителя (представителя заявителя)			_________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя)
Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом: Подпись уполномоченного лица _________________/ _____________________________/
					(фамилия, имя, отчество)
"_____" _____________ вх. N_________