Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей
в каникулярное время на территории Нижневартовского района"

В __________ (уполномоченный орган) от ________________________________ (ФИО заявителя) почтовый адрес: _________________________ телефон ________________________________ адрес электронной почты: _________________ ИНН ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выделить путевку для отдыха моему ребенку: ________________

____________________________________________________________________

(ФИО и дата рождения ребенка полностью)

____________________________________________________________________

(описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной категории)

Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N _______________________организации (в случае предоставления выплаты)

С порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

_________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

		посредством личного обращения в Уполномоченный орган:
		в форме электронного документа;
		в форме документа на бумажном носителе;
		почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении
		(только на бумажном носителе);
		отправление по электронной почте (в форме электронного документа и
		только в случаях, прямо предусмотренных в действующих правовых актах);
		посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на
		бумажном носителе);
		посредством направления через ЕПГУ (только в форме электронного
		документа);
		посредством направления через РПГУ (при наличии) только в форме
		электронного документа).

_____________(подпись)

Даю согласие не обработку указанных выше моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка в объеме, необходимом для предоставления муниципальной услуги.

Дата_______________ _____________________ ________________________

                                            (подпись)                    (расшифровка подписи)