Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
на финансовую поддержку субъектам
малого и среднего предпринимательства

Форма заявки на участие в отборе

В комиссию по рассмотрению вопросов

оказания поддержки субъектам

малого и среднего предпринимательства

Заявка на участие в отборе

1. Участник отбора ____________________________________________________

                      (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая

                      форма юридического  лица или Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                     индивидуального предпринимателя

в лице ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического

                          лица, документ, подтверждающий полномочия)

Прошу предоставить субсидию по следующему мероприятию программы:

___________________________________________________________________

в размере__________________________________________________________

Информация об участнике отбора:

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________

ИНН/КПП __________________________________________________________

Дата постановки на учет в налоговом органе (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей) ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата и код причины постановки на учет в налоговом органе (для юридических лиц)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

Дата и место рождения (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (для физических лиц,

индивидуальных предпринимателей) ______________________________________

Адрес юридического лица / адрес регистрации (для физических лиц,

индивидуальных предпринимателей) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона, почтовый адрес и адрес электронной почты для направления юридически значимых сообщений

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и идентификационный номер налогоплательщика главного бухгалтера (при наличии), фамилии, имена, отчества (при наличии) учредителей (за исключением сельскохозяйственных кооперативов, созданных в соответствии с Федеральным законом "О сельскохозяйственной кооперации"), членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа (для юридических лиц)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Информация о руководителе юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика,

должность)____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень основных и дополнительных видов деятельности, которые участник отбора вправе осуществлять в соответствии с учредительными документами организации (для юридических лиц) или в соответствии со сведениями единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________

Информация о счетах в соответствии с законодательством Российской Федерации для перечисления субсидии, а также о лице, уполномоченном на подписание соглашения

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________________

2. Настоящим подтверждаю, что:

_____________________________________________________________________

     (полное наименование и организационно-право