Приложение 1. Заявка о включении в реестр

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на финансовое обеспечение затрат
на расширение рынка сельскохозяйственной
продукции сырья и продовольствия

В межведомственную рабочую группу

по развитию агропромышленного комплекса и

рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и

продовольствия в Нижневартовском районе

ЗАЯВКА

На участие в отборе по включению в реестр хозяйствующих субъектов, претендующих на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат на расширение рынка сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия в рамках реализации мероприятий муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства, агропромышленного комплекса и рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия в Нижневартовском районе".

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта _________________________

____________________________________________________________________

Прошу ______________________________________________________________

2. Адрес:

2.1. Юридический адрес _______________________________________________

____________________________________________________________________

             (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

2.2. Фактический адрес ________________________________________________

____________________________________________________________________

                (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

3. Основной вид деятельности __________________________________________

4. Дополнительные виды деятельности ___________________________________

_______________________________________________________________________

5. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч.

К/сч.

БИК________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ________________

____________________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail) _______________________________________________

N СНИЛС ___________________________________________________________

                                 (для индивидуальных предпринимателей)

Регистрационный N страхователя _______________________________________

                                                                             (для юридических лиц)

Паспортные данные ___________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей: серия, номер паспорта, дата и

                                                 место рождения)

6. Обязуюсь при внесении изменений или дополнений в учредительные и регистрационные документы (реорганизация, ликвидация, введение процедуры банкротства, приостановление деятельности в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, ограничения на осуществление хозяйственной деятельности, изменение реквизитов и других характеристик, определяющих участие в отборе) в десятидневный срок представить копии соответствующих документов в отдел потребительского рынка и защиты прав потребителей управления поддержки и развития предпринимательства, агропромышленного комплекса и местной промышленности администрации района.

7. Согласен с условием отбора, дающим право на получение поддержки, только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании хозяйствующему субъекту поддержки уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа Югры, администрацией Нижневартовского района, организациями инфраструктуры поддержки хозяйствующему субъекту автономного округа по тем же основаниям на те же цели.

8. Подтве