Приложение 1 к Положению. Заявление о выдаче свидетельства о внесении в Реестр объектов потребительского рынка города Нижневартовска (приложение 1 к Положению о Реестре объектов потребительского рынка и услуг на территории города Нижневартовска, утв. постановлением главы г. Нижневартовск от 23 января 2004 г. N 35)

Приложение 1

к Положению

о Реестре объектов

потребительского рынка и услуг

города Нижневартовска

                              Заявление

            о выдаче свидетельства о внесении в Реестр объектов

                потребительского рынка города Нижневартовска

         (для предприятий бытового обслуживания населения, пищевой

                     и перерабатывающей промышленности)

Заявитель________________________________________________________________

     (организационно-правовая форма, наименование юридического лица;

         фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (юридический адрес предприятия,  для предпринимателей - паспортные

        данные, серия, номер, кем, когда выдан, место жительства)

_________________________________________________________________________

  (регистрационный номер свидетельство о государственной регистрации,

                       дата и орган регистрации)

_________________________________________________________________________

      (номер свидетельства, дата постановки на налоговый учет,

                    орган, выдавший свидетельство)

_________________________________________________________________________

просит выдать свидетельство о внесении в реестр предприятий

потребительского рынка города Нижневартовска на срок ____________________

Наименование объекта потребительского рынка _____________________________

Место нахождения объекта ________________________________________________

                                            (адрес)

Характеристика занимаемого помещения ____________________________________

________________________________________________________________________,

         (отдельно стоящее здание, 1-й этаж жилого дома и т.д.)

на который имеются:

- заключение органа государственного санитарно-эпидемиологического

надзора о соответствии помещений санитарно- эпидемиологическим  нормам  и

требованиям) ____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (номер, дата выдачи)

-  заключение  органа   государственного   противопожарного     надзора о

соответствии помещений противопожарным нормам и требованиям) ____________

________________________________________________________________________;

                          (номер, дата выдачи)

- документы, подтверждающие  право  заявителя  владеть  или  пользоваться

помещением, в котором предполагается размещение объекта  потребительского

рынка  (свидетельство   о   праве   собственности,       договор аренды с

собственником помещения и т.п.) _________________________________________

_________________________________________________________________________

         (название; номер документа; орган, выдавший документ)

_________________________________________________________________________

- сертификат соответствия на оказываемые услуги, лицензия _______________

_________________________________________________________________________

       (номер, дата выдачи, орган сертификации, лицензирования,

                    срок действия - если имеется)

Наименование предоставляемой услуги (работы)_____________________________

_________________________________________________________________________

Специализация предприятия _______________________________________________

Общая площадь ______________________________________________________ кв.м

Режим работы предприятия ________________________________________________

Количество работников ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя объекта _____________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Материалы сданы ______________            Материалы приняты _____________

______________________________           ________________________________

(М.П., подпись заявителя)                (Ф.И.О., должность подпись лица,

                                               принявшего заявление)