Приложение 2. Личный листок по учету кадров

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению
о резерве управленческих кадров организаций
для замещения должностей руководителей
муниципальных учреждений и муниципальных предприятий
муниципального образования город Ханты-Мансийск

Место для фотографии

Личный листок по учету кадров

1. Фамилия ______________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их,

год и причину изменения _________________________________________

3. Пол _________

4. Дата рождения ________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________

6. Национальность _______________________________________________

7. Гражданство __________________________________________________

8. Образование ___________________________________________________

(высшее, среднее специальное, среднее, неполное среднее, начальное профессиональное, начальное)

Год окончания	Наименование учебного заведения и его местонахождение	Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная и др.)	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

9. Ученая степень, ученое звание ____________________________________

                          (с указанием даты присвоения и N N дипломов)

_____________________________________________________________________

10. Какими иностранными языками владеете ____________________________

________________________________________________________________________

(читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу и работу по совместительству).

При заполнении данного пункта учреждения, организации или предприятия необходимо указывать без сокращения и именовать так, как они назывались в период Вашей работы.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности)	Адрес местонахождения учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности)	Адрес местонахождения учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

12. Пребывание за границей (работа, служебная командировка, поездка с делегацией)
Месяц и год		Страна
с какого времени	по какое время		Цель пребывания

13. Участие в выборных органах, общественных организациях, творческих
Местонахождение	Наименование выборного органа, общественной организации	В качестве кого	Год
выборного органа, общественной организации			вступления	выбытия

14. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _______________

_____________________________________________________________________

15. Какие имеете государственные награды или ведомственные ___________

______________________________________________________________________

                  (наименование министерства, ведомства)

16. Семейное положение на момент заполнения личного листка ___________

Ваши ближайшие родственники (мать, отец, муж, жена, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

17. Номер страхового свидетельства Государственного пенсионного фонда

 _________ - __________ - _____________ - ______________

18. Данные паспорта: Серия _____ Номер ________ Кем выдан ___________

____________________________________________ Дата выдачи ____________

19. Данные загранпаспорта: __________________________________________

_____________________________________________________________________

20. Почтовый индекс и адрес по месту регистрации (прописки), телефон: __

_____________________________________________________________________

21. Почтовый индекс и адрес по фактическому месту проживания, телефон ___

_____________________________________________________________________

22. Дополнительные сведения, дающие право на получение льгот: ______

____________________________________________________________________

(участник войны, наличие инвалидности, участник ликвидации Чернобыльской аварии, наличие детей)

____________________________________________________________________

(мать-одиночка, для пенсионеров указать вид пенсии и др.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

23. Страховой полис обязательного медицинского страхования:

серия _______ номер _______________

Кем выдан ______________________________________ Дата выдачи ______

24. Обязуюсь о всех последующих изменениях (адреса, семейного положения,

рождения детей, образовании и др.) сообщать для внесения дополнений.

"___" ____________ 20___ г. Личная подпись _______

Сведения, указанные в личном листке по учету кадров, сверены с паспортом,

трудовой книжкой, документами об образовании, военным билетом заполняющего.

____________________________________________________________________

                     (подпись, ФИО должностного лица)