Приложение 3. Предписание об устранении нарушений

Приложение 3
к постановлению администрации г. Когалыма
от 27 сентября 2013 г. N 2770

Оформляется на бланке администрации города Когалыма

г. Когалым "_____"_____________ года

___________________

(время составления акта)

Предписание об устранении нарушений

На основании ___________________________________________________________________

                                         (наименование, номер и дата документа)

я,__________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ___________,

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата выдачи служебного удостоверения)

Предписываю:

кому:_______________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________

N п/п	Содержание пунктов предписания	Срок исполнения	Основание (я) предписания

Предписание может быть обжаловано в установленном законом порядке. Обжалование не приостанавливает исполнение настоящего предписания.

Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить муниципальному жилищному инспектору не позднее 5 рабочих дней по истечении срока выполнения соответствующих пунктов предписания. В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________ ________________ __________________

(должностное лицо) (дата, подпись) (фамилия, инициалы)

Предписание получил (а) _____________ ______________ ______________

                               (должность)      (дата, подпись)  (фамилия, инициалы)

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)

Отметка об исполнении предписания об устранении нарушений от ____N____

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество физического лица)

N п/п	Информация об исполнении пунктов предписания	Срок исполнения	Результат контроля

________________________ ________________ ______________________

        (должностное лицо)       (дата, подпись) (фамилия, инициалы)

________________________ ________________ _______________________

(должность представителя (дата, подпись) (фамилия, инициалы) юридического лица, индивидуального предпринимателя)