Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица по адресу

Приложение 1
к Положению о порядке осуществления
муниципального земельного контроля в границах
городского округа город Когалым

                        Муниципальное образование

              Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

                      городской округ город Когалым

                      Администрация города Когалыма

                      отдел муниципального контроля

_____________________________           "_____" _________________ 20__ г.

   (место составления акта)                 (дата составления акта)

_____________________________

   (время составления акта)

                         Акт проверки N _________

        органом муниципального контроля физического лица по адресу

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

     На основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество физического лица, в отношении которого

                           проводится проверка)

     Продолжительность проверки:_________________________________________

     Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения/приказа о  проведении  проверки  ознакомлен(ы)

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится

                     проверка, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее (ие) проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку)

В  случае  привлечения  к  участию  в  проверке   экспертов,   экспертных

Организаций указываются фамилии, инициалы, должности  экспертов  и  (или)

наименование экспертных организаций.

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    Выявлены факты невыполнения требований органа муниципального контроля

(с указанием реквизитов  выданных  требований  об  устранении  выявленных

нарушений):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен (а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы физического лица, уполномоченного представителя)

     Присутствующие: 1. _________________ _______________________________

                            (подпись)              (Ф.И.О., дата)

                     2. _________________ _______________________________

                            (подпись)              (Ф.И.О., дата)

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экземпляр акта получил __________________ _______________________________

                            (подпись)          (Ф.И.О., дата получения)

     Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

   (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их)

                                проверку)