Приложение 5. Карточка приема

Приложение 5

к Порядку

КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА N____

от "_____"________ 20____г.

Ф.И.О. должностного лица, проводившего прием: ________________________________

Место проведения:____________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина:___________________________________________________________

Адрес гражданина: ____________________________________________________________

Тел.:________________________________ E-mail:______________________________

Льготная категория:__________________ Социальная группа:_____________________

Характер вопроса:______________________________________________________________

Содержание беседы:___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

Ход выполнения:

Резолюция___________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Обратная сторона

Принято письменное обращение. Направлено в ____________________________________

____________________________________________________________________ _________

Регистрационный N_______                              "_____"_______________20___г.

Исполнитель	Дата передачи	Срок исполнения	Дополнительный контроль	Дата ответа

Отметка о согласии гражданина на получение устного ответа по существу поставленных в обращении вопросов: со слов заявителя письменный ответ не требуется

____________________________________________________________________ ____

                      (подпись должностного лица, проводившего прием)

Результат рассмотрения____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

С контроля снял__________________