Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов в эксплуатацию"

Главе администрации города Нижневартовска ___________________________________________ (наименование заявителя - юридического лица ____________________________________________ индивидуального предпринимателя, осуществившего ___________________________________________ строительство или реконструкцию; адрес; должность; ___________________________________________ фамилия, имя, отчество руководителя; номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства: _________________________________________________________________________ (наименование объекта) Расположенного по адресу:______________________________________________________ Разрешение на строительство объекта NRU863050002005004- ______________________________________________________________________________ (номер, дата выдачи) от "_____" _________________________ г. Проектная документация на строительство объекта разработана проектной организацией _________________________________________________________________________ (наименование проектной организации, адрес, номер телефона) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя) Право на выполнение проектных работ закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией: ___________________________________________________________________________ (наименование уполномоченной организации, его выдавшей) от " " г. N Дополнительно информируем: лицо, осуществляющее строительство (генеральный подрядчик) _____________________________________________________________________________ (наименование организации, адрес, номер телефона фамилия, имя, отчество должность руководителя) работы по строительству производились подрядным /хозяйственным/ способом в соответствии с договором от " " г. N право выполнения строительно-монтажных работ закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией: _______________________________________________________________________________ (наименование уполномоченной организации, его выдавшей) от " " г. N право выполнения работ по организации строительства закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией: ________________________________________________________________________________ (наименование уполномоченной организации, его выдавшей) от " " г. N строительный контроль осуществлялся в соответствии с договором от " " г. N _______________________________________________________________________________ (наименование организации, адреса, фамилия, имя, отчество и должность руководителя, номер телефона) Право выполнения работ по осуществлению строительного контроля закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией: ______________________________________________________________________________ (наименование уполномоченной организации, его выдавшей) от " " г. N Объект имеет следующие технико-экономические показатели: Общая площадь здания - кв. м, строительный объем - куб.м, количество этажей - шт. ______________________________________________________________________________ Иные показатели (мощность, производительность, протяженность) _____________________________________________________________________________ Представителем во взаимоотношениях с органом, выдавшим разрешение на строительство, определен: _____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, наименование организации, номер телефона) на основании доверенности от "_____" ___________________ г. ______________________    ____________________________   _____________________            (должность)                    (подпись)                         (фамилия, имя, отчество) "______" ______________________ 20_____г. М.П.