Приложение 2. Заявление о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей, зачисленных в бюджет города Сургута

Приложение 2
к порядку осуществления бюджетных
полномочий администраторами доходов бюджета
городского округа город Сургут,
подведомственными главному
администратору доходов бюджета
Администрации города Сургута

Кому: ___________________________________ (наименование администратора доходов бюджета города Сургута) от: ______________________________________ (Ф.И.О плательщика)

Заявление
о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей,
зачисленных в бюджет города Сургута

Прошу вернуть ______________________________________________

(причина возврата)

____________________________________________________________________ перечисленные средства "____" __________ 20 ___ г. платежным поручением N _________ по коду бюджетной классификации _________________________ "_____________________________________".

(назначение платежа)

Перечисление прошу произвести по следующим реквизитам:

- наименование получателя _________________________________________;

(Ф.И.О полностью)

- паспортные данные________________________________________________

(серия, N, наименование учреждения выдавшего паспорт,

___________________________________________________________________

дата выдачи)

- адрес места жительства ____________________________________________

____________________________________________________________________

- номер расчетного счета физического лица ____________________________;

- ИНН (при его наличии) _____________________________________________;

- наименование кредитной организации (отделения) и местонахождение

___________________________________________________________________;

- расчетный (лицевой) счет N _______________________________________;

- корреспондентский счет N _________________________________________;

- БИК _____________________________________________________________;

Подпись плательщика

________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

Контактный телефон________________

"____" _____________ 20 ___ г.