Приложение. Жалоба на нарушение требований Стандарта качества выполнения муниципальной работы (обратная сторона)

Приложение
к стандарту качества выполнения муниципальной
работы по содержанию и ремонту автомобильных дорог
общего пользования на территории
города Ханты-Мансийска

(обратная сторона)

    До  момента  подачи  настоящей  жалобы мною (моим доверителем)

 были использованы  следующие  способы  обжалования  вышеуказанных нарушений:

    обращение   к   сотруднику   организации,  выполняющей муниципальную

работу  ___________ (да/нет)

    обращение   к  руководителю  организации,  выполняющей муниципальную

работу _________ (да/нет)

    Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня

имеются следующие материалы:

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

    3.____________________________________________________________

    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

                                        /------------------------\

ФИО ________________________________    |                        |

паспорт серия _______ N ____________    |                        |

выдан ______________________________    |                        |

____________________________________    |                        |

                                        \------------------------/

                                                подпись

дата выдачи ________________________    /------------------------\

                                        |                        |

контактный телефон _________________    |                        |

                                        \------------------------/

                                                   дата