Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги"Выдача архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

Форма заявления
о предоставлении копии архивных документов,
подтверждающих право на владение землей

Директору департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города Нижневартовска ___________________________________ (фамилия, имя, отчество директора департамента) ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью - для физических лиц; наименование организации - для юридических лиц) ____________________________________ (адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты, позволяющие осуществить взаимодействие с заявителем) ____________________________________

Заявление.

Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей,

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(характеристики архивного документа, позволяющие его однозначно определить (номер документа, наименование документа, наименование субъекта, которому осуществлялось предоставление земельного участка, адресные ориентиры земельного участка, кадастровый номер земельного участка))

в количестве ________ экземпляра(ов).

Сведения прошу предоставить

___________________________________________________________________

(указывается способ получения результатов муниципальной услуги

(почтовое отправление, личное обращение, в электронном виде))

Приложение: ___________________________________________________________________ (указываются документы в соответствии с пунктом 7.1 раздела VII административного регламента).

"_____" ___________ 20___г.	________________
	(подпись)

Даю согласие оператору персональных данных - администрации города Нижневартовска, юридический адрес: 628602, улица Таежная, дом 24, город Нижневартовск, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра), на обработку моих персональных данных с целью оформления документов (для физических лиц).

Примечание: Юридические лица готовят заявления на бланке юридического лица.