Приложение 3. Разрешение на производство земляных работ при авариях на инженерных коммуникациях

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство
земляных работ на территории города Нижневартовска"

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НИЖНЕВАРТОВСКА
Департамент жилищно-коммунального хозяйства

РАЗРЕШЕНИЕ N ________
на производство земляных работ
при авариях на инженерных коммуникациях

г. Нижневартовск

от "____" ___________ 20__г.

Наименование организации (заказчик):

Адрес, номер телефона:

Ответственное лицо:

(фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):

Адрес, номер телефона:

Ответственное лицо:

(фамилия, имя, отчество номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы

Цель:

Способ:

Место:

Краткая характеристика:

Начало производства работ

Окончание работ

Срок действия разрешения до

Дата закрытия разрешения

	Оперативный дежурный оперативно-информационного отдела департамента
		__________________________ (фамилия, имя, отчество)	_____________ (подпись)
	М.П.

СОГЛАСОВАНИЕ
производства земляных работ заинтересованными службами

N п/п	Наименование организации, органа	Замечания, дата, подпись
1.	Открытое акционерное общество "Горэлектросеть"
2.	Муниципальное унитарное предприятие города Нижневартовска "Теплоснабжение"
3.	Муниципальное унитарное предприятие города Нижневартовска "Горводоканал"
4.	Нижневартовский районный узел связи Ханты-Мансийского филиала открытого акционерного общества "Ростелеком"
5.	Открытое акционерное общество "Региональный технический центр"
6.	Управление по природопользованию и экологии администрации города
7.	Отдел государственной инспекции безопасности дорожного движения полиции Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по городу Нижневартовску (в полосе отвода дорог)
8.	Закрытое акционерное общество "Тясмин"
9.	Общество с ограниченной ответственностью "Нижневартовскгаз"
10.	Закрытое акционерное общество "Городское освещение"
11.	Нижневартовские электрические сети открытого акционерного общества "Тюменьэнерго"
12.	Управляющие организации и другие организации (в зависимости от места работ)
13.	Департамент жилищно-коммунального хозяйства администрации города