Приложение 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство
земляных работ на территории города Нижневартовска"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на производство земляных работ

1. Заказчик __________________________________________________________________

(юридический адрес организации, номер телефона)

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество ответственного исполнителя (от заказчика), должность, номер телефона)

2. Прошу разрешить для производства земляных работ временно занять земельный участок площадью _______ кв.м, расположенный по адресу:___________________________________

____________________________________________________________________ ________,

с нарушением дорожного покрытия _____кв.м,  асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории _____ кв.м, с нарушением газонов, скверов _____ кв.м.

3. Наименование и виды работ (протяженность (м), диаметр (мм) и др.)___________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

4. Организация, которая  будет  осуществлять восстановительные работы

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(юридический адрес, номера телефона и договора)

5. Номер проекта ________________________________________________________________

Проектировщик_______________________________________________________ ____________

Лицензия____________________________________________________________ ____________

6. Разрешение управления архитектуры и градостроительства администрации города на объект капитального строительства____________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

7. Подрядная организация __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(юридический адрес, номер телефона)

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество ответственного за производство земляных работ (от подрядчика), должность, номер телефона) _______________________________________________________________

(лицензия на право выполнения работ)

8. Запрашиваемые сроки ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Примечание: При оформлении разрешения на ликвидацию последствий аварии пункты 5, 6 не заполняются.

ОБЯЗАТЕЛЬСТВА:

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием_________________

____________________________________________________________________ ____________

(сертификат)

	"___"_________20___г.	__________________	________________________________
		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

М.П.