Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию (грант) в целях возмещения затрат в связи с выполнением работ по (указывается наименование объекта и вид работ - строительство или реконструкция)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Стоимость проекта________________________________________________

Сумма запрашиваемой субсидии (гранта)

________________________________________________________________

1. Сведения о получателе субсидии
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес получателя субсидии:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт __________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. _________	Населенный пункт ___________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _________________________ к/с ______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):		Доля доходов в выручке за предшествующий год, %
____________________________________________________________________________________________		_________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс.рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет Ханты-Мансийского района на последнюю отчетную дату, тыс.рублей
9. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тыс.рублей
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
Перечень прилагаемых документов:
_

С условиями предоставления субсидии (гранта) ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Против включения информации в базы данных не возражаю.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после её окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистическую информацию в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Руководитель организации / ________________________             ________

Индивидуальный предприниматель         Ф.И.О.                      подпись

Дата ____________ _________________2012 года М.П.