Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Решением Думы муниципального образования г. Нижневартовск от 16 сентября 2011 г. N 93 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного решения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 27 апреля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к решению
Думы муниципального образования
города Нижневартовска
от 7 мая 2010 г. N 768
(с изменениями от 16 сентября 2011 г.)

Главе администрации города Нижневартовска

____________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________

 (должность заявителя)

Домашний адрес _____________________

____________________________________

Телефон ____________________________

Заявление

В соответствии со статьей 17 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" и решением Думы города Нижневартовска от 20.02.2004 N 341 "О пенсионном обеспечении лиц, замещающих муниципальные должности и должности муниципальной службы в муниципальном образовании город Нижневартовск" прошу назначить (возобновить) мне пенсию за выслугу лет и включить в стаж муниципальной службы следующие периоды работы (с указанием времени нахождения, должности и наименования организации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При замещении государственной гражданской должности Российской Федерации, государственной гражданской должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации, должности муниципальной службы или при назначении мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с законодательством Российской Федерации, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление по опеке и попечительству администрации города Нижневартовска.

К заявлению прилагаются:

1. Паспорт (подлинник и копия).

2. Трудовая книжка (подлинник и копия).

3. Справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет.

4. Справка о размере трудовой пенсии.

5. Справка о неполучении дополнительной пенсии.

6. Военный билет (подлинник и копия).

7. Заявление о перечислении назначенной пенсии с указанием реквизитов кредитного учреждения.

_____________________ ________________________

        дата                    подпись

Заявление зарегистрировано: _______________________

                                      дата

Место для печати управления

по опеке и попечительству

администрации города

Нижневартовска

(при назначении пенсии за

выслугу лет)

_________________________________________

(подпись, Ф.И.О. и должность сотрудника,

уполномоченного регистрировать заявления)