Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
рекламных конструкций на территории
города, аннулирование таких разрешений"

Начальнику управления

архитектуры и градостроительства

администрации города

Нижневартовска

__________________________

(фамилия, имя, отчество)

Фамилия, имя, отчество (для физического лица) или наименование заявителя (для юридического лица)
Местонахождение заявителя (адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) или юридический адрес)
Телефон заявителя (контактный)
Паспорт, серия, номер, кем выдан, дата выдачи (для физического лица)
ИНН

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции:

Тип наружной рекламы
Габариты (м)	(ширина)	(высота)	(количество сторон)
Материалы, применяемые при изготовлении
Рекламная конструкция устанавливается по адресу
Руководитель предприятия (для юридического лица)
(должность, фамилия, имя, отчество)

(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

Примечание: Заявление действительно в течение 1 месяца со дня подачи. На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.