Приложение 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 29 июня 2012 г. N 775 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство
земляных работ на территории города Нижневартовска"
(с изменениями от 29 июня 2012 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на производство земляных работ

1. Заказчик _______________________________________________________

                   (юридический адрес организации, номер телефона)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ответственного исполнителя (от заказчика), должность, номер телефона)

__________________________________________________________________

2. Прошу разрешить для производства земляных работ по___________________________

____________________________________________________________________ _________

                                   (наименование и вид работ)

временно занять земельный участок площадью, расположенный по адресу: ________

____________________________________________________________________ _______

3. Запрашиваемые сроки _______________________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВА:

1. Подрядная организация ______________________________________

______________________________________________________________

                       (юридический адрес, номер телефона)

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ответственного за производство земляных работ (от подрядчика),

должность, номер телефона)

__________________________________________________________________

(лицензия на право выполнения работ)

2. Организация, которая  будет  осуществлять восстановительные работы

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                  (юридический адрес, номера телефона и договора)

Перечень документов, необходимых для выдачи разрешения:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- доверенность, подтверждающая полномочия лица, обратившегося в интересах заявителя;

- копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (физического лица в качестве индивидуального предпринимателя);

- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации;

- утвержденный проект производства работ (или разрешение на строительство) с приложением схемы места производства работ (топографическая съемка в масштабе 1:500);

- гарантийное обязательство (письмо) о восстановлении заявителем благоустройства (дорожные покрытия, зеленые насаждения и другие элементы) с указанием сроков восстановления;

- приказ о назначении лиц, ответственных за производство земляных работ, имеющих специальные технические знания для производства работ и ознакомленных с регламентом;

- акт о состоянии благоустройства территории до начала работ, подписанный юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем), осуществляющим производство работ, и владельцем территории, где планируется проведение земляных работ.

"___"____________20___г.     ______________               _________________

                                 (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)

 М.П.