Приложение 2. Заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации для получения амбулаторной медицинской помощи

Приложение 2
к порядку предоставления услуги
"Прием заявлений об оказании
первичной медико-санитарной
помощи в амбулаторно-поликлинических,
стационарно-поликлинических
и больничных муниципальных учреждениях
и подразделениях скорой медицинской помощи,
медицинской помощи женщинам
в период беременности, во время и после родов,
а также предоставление информации
о такой помощи и постановка
на соответствующий учет"

Заявление
застрахованного лица  о выборе медицинской организации
для получения амбулаторной медицинской помощи
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЧНО ЗАЯВИТЕЛЕМ)

Я, _________________________________________________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица)

Страховой медицинский полис ОМС: N ________________________________________

Дата рождения "____"__________ _______ г.

Адрес фактического места жительства__________________________________________

Прошу прикрепить меня к медицинской организации __________________________________________________ для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторной медицинской помощи стоматологической помощи.

Я осознаю, что буду откреплен(а) от медицинской организации ________________________________, в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.

Порядок и условия оказания помощи определяются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год.

Я отказываюсь от обеспечения амбулаторно-поликлинической помощью на дому

(подпись)

(подписывают застрахованные лица, в случаи выбора медицинской организации, не обслуживающей население по его месту жительства)

Подпись застрахованного лица________________

"____"__________ 201__г.

             (дата)

Подпись руководителя медицинской организации________________

М.П.