Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к порядку предоставления услуги
"Прием заявлений об оказании
первичной медико-санитарной
помощи в амбулаторно-поликлинических,
стационарно-поликлинических
и больничных муниципальных учреждениях
и подразделениях скорой медицинской помощи,
медицинской помощи женщинам
в период беременности, во время и после родов,
а также предоставление информации
о такой помощи и постановка
на соответствующий учет"
Заявление
застрахованного лица о выборе медицинской организации
для получения амбулаторной медицинской помощи
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЧНО ЗАЯВИТЕЛЕМ)
Я, _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица) |
Страховой медицинский полис ОМС: N ________________________________________
Дата рождения "____"__________ _______ г.
Адрес фактического места жительства__________________________________________
Прошу прикрепить меня к медицинской организации __________________________________________________ для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторной медицинской помощи стоматологической помощи.
Я осознаю, что буду откреплен(а) от медицинской организации ________________________________, в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.
Порядок и условия оказания помощи определяются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год.
Я отказываюсь от обеспечения амбулаторно-поликлинической помощью на дому |
(подпись) |
(подписывают застрахованные лица, в случаи выбора медицинской организации, не обслуживающей население по его месту жительства) |
Подпись застрахованного лица________________
"____"__________ 201__г.
(дата)
Подпись руководителя медицинской организации________________
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.