Приложение 7. Акт о выполнении (невыполнении) предписания администрации Сургутского района

Приложение 7
к административному регламенту

АКТ N _________
о выполнении (невыполнении) предписания администрации
Сургутского района N ______ "____" ___________ 20__ г.

Сургутский район

"____" ___________ 20__ г.

Нами, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., должность)

составлен настоящий акт о том, что владелец рекламной конструкции: ____________

____________________________________________________________________ ________

(данные юридического или физического лица, адрес)

самовольно (без разрешения) осуществивший установку рекламной конструкции

____________________________________________________________________ _____

(тип рекламной конструкции)

по адресу: _________________________________________________________________

(адрес и место установки рекламной конструкции)

выполнил (не выполнил) предписание администрации Сургутского района от "___" _________ 20__ года N _________

Собственник объекта, на котором самовольно установлена рекламная конструкция

____________________________________________________________________ _______

(данные юридического или физического лица, адрес)

самовольно установленную рекламную конструкцию:

демонтировал _____________________ не демонтировал ____________________,

место установки в первоначальное состояние:

приведено ________________________ не приведено ________________________.

Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.

___________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
___________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
___________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)