Приложение 1. Разрешение на производство земляных работ на территории городского округа город Мегион

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешений на производство земляных

работ на территории городского округа город Мегион"

Администрация города Мегиона

управление архитектуры и градостроительства

Разрешение N ____
на производство земляных работ на территории городского округа город Мегион

Городской округ город Мегион                                       от "____" ___________ 20__г.

Наименование организации (заказчик): ______________________________________________

Адрес, телефон:_________________________________________________________________ _

Ответственное лицо:______________________________________________________________

                                               (Ф.И.О., номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):_____________________________________________

Адрес, телефон:_________________________________________________________________ _

Ответственное лицо:______________________________________________________________

                                                  (Ф.И.О., номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы

Цель:_______________________________________________________________ __________

Способ:_____________________________________________________________ __________

Место:______________________________________________________________ _________

Начало и окончание производства работ ___________________________________________

Срок действия разрешения до ______________________________________________________

Разрешение продлено до __________________________________________________________

Разрешение приостановлено до_____________________________________________________

Начальник управления архитектуры и

градостроительства администрации

города Мегиона                         ________________________                  ______________

              М.П.                                    (Ф.И.О.)                                    (подпись)

Разрешение закрыто ______________________________________________________________

Начальник управления архитектуры и

градостроительства администрации

города Мегиона                         ________________________                  ______________

              М.П.                                     (Ф.И.О.)                                   (подпись)