Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления в 2012-2014 годах
субсидий садоводческим, огородническим и дачным
некоммерческим объединениям граждан
на возмещение части затрат на
инженерное обеспечение их территорий

Главе Администрации
города Ханты-Мансийска
М.П. Ряшину

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии

____________________________________________________________________ ___,

             (полное наименование некоммерческого объединения граждан)

зарегистрированное ____________________________________________________,

                           (реквизиты свидетельства о государственной регистрации)

в лице _____________________________________________ ___________________,

          (Ф.И.О., телефон руководителя некоммерческого объединения граждан)

проживающего по адресу:

____________________________________________________________________ ___,

     (полный адрес фактического проживания с указанием индекса почтового отделения)

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на инженерное обеспечение территории

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____.

         (полное наименование некоммерческого объединения граждан)

Приложение (указать все приложенные документы, необходимые для принятия решения о предоставлении субсидии, и количество экземпляров):

1.__________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __

Руководитель некоммерческого

объединения граждан                                 __________         _________________

                    М.П.                                     (подпись)        (расшифровка подписи)

                                                              ______ ____         _________________

                                                               (подп ись)        (расшифровка подписи)

                                                               _____ _____        _________________

                                                               (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ года

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

Ваше заявление зарегистрировано в управлении экономического развития и инвестиций Администрации города Ханты-Мансийска. Справки по телефону _______

Дата ________________                             Специалист ___________________

                                                                               (Подпись)