Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение 2
к муниципальной целевой программе
"Ликвидация и расселение приспособленных
для проживания строений, расположенных
в поселках СУ-7, СУ-56, Бугульминское
УБР, Двигательмонтаж
города Нижневартовска, на 2012-2014 годы"

Акт
обследования жилищно-бытовых условий

г. Нижневартовск                                                         "____" __________ 20___ г.

Комиссия в составе: ___________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество специалиста, должность)

____________________________________________________________________

составила настоящий акт о том, что в строении N____, приспособленном для проживания, по адресу: поселок ___________________ города Нижневартовска, проживают следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата, место регистрации

В строение граждане заселились на основании ___________________________

_____________________________ и вселены до (после) 1 января 1995 года.

В результате обследования установлено: общая площадь строения    (балка) _____ кв.м.

Оплата коммунальных услуг производится на состав семьи ____ человек.

На данной площади совместно проживают: ______________________________

Члены комиссии: ________________________________      _____________

                            (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

Начальник ЖЭУ: __________________________                ____________

                       (фамилия, имя, отчество)                       (подпись)

Заявитель: ________________________________               ____________

                       (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)