Приложение 3. Заявление на участие в долгосрочной целевой программе "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в поселках СУ-7, СУ-56, Бугульминское УБР города Нижневартовска, на 2012-2014 годы"

Приложение 3
к муниципальной программе
"Ликвидация и расселение приспособленных
для проживания строений, расположенных
в поселках СУ-7, СУ-56, Бугульминское
УБР, Двигательмонтаж
города Нижневартовска, на 2012-2014 годы"

В управление по жилищной политике

администрации города Нижневартовска от _______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

г. Нижневартовск_________________

_________________________________

контактный телефон________________

адрес для почтовой корреспонденции

_________________________________

e-mail:____________________________

Заявление
на участие в муниципальной программе
"Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений,
расположенных в поселках СУ-7, СУ-56, Бугульминское УБР, Двигательмонтаж
города Нижневартовска, на 2012-2014 годы"

Прошу признать меня (нас):

____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

документ, удостоверяющий личность: _____________серия _______номер,

выданный ______________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

участником(ами) муниципальной программы "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в поселках СУ-7, СУ-56, Бугульминское УБР, Двигательмонтаж города Нижневартовска, на 2012-2014 годы" с целью получения субсидии.

В настоящее время проживаю__________________________________________________

                           (указать тип строения, дату вселения и регистрации в строении,

____________________________________________________________________ ___________

                              основания для вселения, количество проживающих)

С условиями участия в муниципальной программе "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в поселках СУ-7, СУ-56, Бугульминское УБР, Двигательмонтаж города Нижневартовска, на 2012-2014 годы", утвержденной постановлением администрации города от ___________ N___________, с механизмом ее реализации и способами расселения граждан, признанных участниками программы, ознакомлен(а) (ознакомлены), согласен (согласна или согласны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали (получали).

____________________________________________________________________ _______

(ненужное зачеркнуть, если получали, то указать получателя субсидии, когда, в каком размере и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем): ___________________________________________

                                              (ненужное зачеркнуть, если имеют, то указать местонахождение,

____________________________________________________________________ _

характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет, предшествующих подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________ ____________

                                     (ненужное зачеркнуть, если ухудшали, то указать

___________________________________________________________________

адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь,

________________________________________________________________

размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных сведений и представленных документов не возражаю.

Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием город Нижневартовск, а также уполномоченными органами государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в муниципальной программе "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в поселках СУ-7, СУ-56, Бугульминское УБР, Двигательмонтаж города Нижневартовска, на 2012-2014 годы", утвержденной постановлением администрации города от ___________ N___________.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы. Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

__________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя(ей), подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы (указать наименование документа и его реквизиты):

1. Копия паспорта____________________________________________________

2. Копия свидетельства о рождении______________________________________

3. Копия свидетельства о заключении брака_______________________________

4. Копия правоустанавливающего документа на занимаемое жилое помещение

____________________________________________________________________

5. Акт обследования жилищно-бытовых условий __________________________

Подпись заявителя(ей) ______________ Дата "____" ___________________ года

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документы принял специалист

________________                  ________________

    (подпись)                     (фамилия, имя, отчество)

"_____" _______________ 20____ г.