Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

В управление архитектуры и градостроительства

Заявление
на предоставление государственной услуги "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Сведения о заявителе:

Юридическое лицо:

Заявитель: ________________________________________________________________

      (ФИО или полное наименование организации с указанием формы собственности)

Представитель заявителя:

Заявитель: _________________________________________________________________

      (ФИО или полное наименование организации с указанием формы собственности)

Вид документа, удостоверяющего личность: ____________________________

Серия номер дата выдачи _____________________________________

Кем выдан __________________________________________________

Сведения о государственной регистрации:

_____________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП): ИНН: _______________________________________

Дата государственной регистрации: ______________________________

Орган регистрирующий: ________________________________________

Контактная информация:

Почтовый адрес фактического проживания (места нахождения):

_____________________________________________________________

Тел: _________________________________________________________

Прошу предоставить государственную услугу "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции", в отношении рекламной конструкции с номером Разрешения:___________________________________

          (номер разрешения, дата "от")

установленной по адресу: _________________________________________________

Документы (информация, сведения, данные), необходимые для получения государственной услуги прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично ______________________

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа __________________

Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично ___________________

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа ____________________

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично ____________________

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа ____________________

Подпись: _____________________ _____________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата: _____________________

МП