Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Кондинского района от 14 января 2014 г. N 64 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

(с изменениями от 14 января 2014 г.)

В управление архитектуры и градостроительства

Заявление
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции на территории Кондинского района

Прошу Вас разрешить установку рекламной конструкции на территории Кондинского района

Рекламораспространитель _______________________________________________________

Адрес запрашиваемого места размещения рекламного объекта __________________________

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции

____________________________________________________________________ _________

Сроки эксплуатации: с _______________ 20 г. по ____________________ 20 г.

Тип рекламной конструкции ________________________________________________________

(щит, стенд, строительная сетка, перетяжка, электронное табло и пр.)

Параметры рекламы:

Размеры рекламного поля: ширина _________

высота ____________

количество сторон ______

подсветка ______________________________

материал __________________________________

Реквизиты рекламораспространителя

Наименование организации: __________________________________________

Лицензия: __________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН: _______________________________________________________

р/с: _______________________________________________________________

БИК: _____________________________________________________________

Банк: ________________________________________

к/с ________________________________

ОКПО: __________________________________

ОКХН: ______________________________________

ФИО директора: ____________________________________________________________

телефон: ___________________________________________________________

Подпись ________________ Дата __________________

Заявление принял: ______________________________________

                                (Ф.И.О. должность, дата)