Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Начальнику управления потребительского рынка и защиты прав потребителей Администрации города Ханты-Мансийска

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель__________________________________________________________

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том

___________________________________________________________________

числе фирменное наименование), организационно-правовая форма юридического лица

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия __________ N _____ от ______________ выдано_______

_________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица_________________________________

__________________________________________________________________

                                  (юридический адрес)

Телефон ____________, факс ___________, электронная почта _____________

Состоит на учете в налоговом органе __________________________________

_______________________________________ ИНН______________________

Заявитель в лице ___________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать (переоформить, продлить срок) разрешение на право организации розничного рынка на срок

_________________________________________________________________

на объект:________________________________________________________

_________________________________________________________________

(место расположения объекта или объектов недвижимости, где предполагается организовать рынок)

__________________________________________________________________

(тип рынка, который предполагается организовать)

________________________ (должность)

_________________ (подпись)

______________________ (Ф.И.О.)

"____"__________20___г.

М.П.