Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 13 июня 2013 г. N 1154 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"
(с изменениями от 13 июня 2013 г.)

кому: Главе администрации города Нижневартовска

от кого: _________________________________________________

________________________________________________________

(наименование застройщика (для юридического лица - ОГРН, фамилия, имя,

________________________________________________________

отчество, должность руководителя, для физического лица и индивидуального

________________________________________________________

предпринимателя - фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

________________________________________________________

ИНН, почтовый адрес, номер телефона))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

                      (наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

сроком _____________________________________________ на месяцев

           (в соответствии с проектом организации строительства)

на земельном участке по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Кадастровый номер земельного участка _____________________________________________

Дата постановки на кадастровый учет "_____" _______________ г.

Площадь земельного участка _____________________ га

Градостроительный план земельного участка от "_____" _______________ г. N_____

Вид права пользования земельным участком

____________________________________________________________________ ____________

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, субаренда)

Наименование документа, удостоверяющего право пользования земельным участком

____________________________________________________________________ ____________

(наименование органа, выдавшего документ, номер, дата выдачи)

Государственная регистрация права произведена "_____" _______________ г. N_____

Сведения о правообладателях объекта реконструкции _________________________________

                                                                         (при реконструкции объекта

____________________________________________________________________ ____________

и наличии нескольких правообладателей - фамилия, имя, отчество или наименование организации)

Проектная документация на строительство объекта разработана проектной организацией

____________________________________________________________________ ____________

                            (наименование проектной организации, адрес,

____________________________________________________________________ ____________

фамилия, имя, отчество, должность руководителя, номер телефона)

Право на выполнение проектных работ закреплено свидетельством о допуске к работам,

которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства.

Свидетельство о допуске от "_____" _______________ г. N_____

выдано саморегулируемой организацией ____________________________________________

                                                              (наименование организации, адрес)

____________________________________________________________________ ____________

Положительное заключение экспертизы проектной от "_____" _______________ г. N_____ выдано

____________________________________________________________________ _____

(наименование организации, выдавшей заключение, адрес)

____________________________________________________________________ ____________

Свидетельство об аккредитации организации, выдавшей заключение негосударственной экспертизы от "_____" _______________ г. N_____ (при представлении заключения негосударственной экспертизы).

Проектно-сметная документация утверждена "_____" _______________ г. N_____

____________________________________________________________________ ____________

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество руководителя)

Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться за счет собственных средств, средств бюджета (ненужное зачеркнуть) (при использовании бюджетных средств, указать источники финансирования - федерация, округ, город).

Работы будут производиться подрядным/хозяйственным способом (ненужное зачеркнуть) на основании договора от "_____" _______________ г. N_____, заключенного с лицом, осуществляющим строительство, которое имеет допуск к работам по организации строительства _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____________

(наименование организации, адрес, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, номер телефона)

Право на выполнение работ по организации строительства закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства.

Свидетельство о допуске от "_____" _______________ г. N_____

выдано саморегулируемой организацией ____________________________________________

                                                              (наименование организации, адрес)

____________________________________________________________________ ____________

Объект имеет следующие технико-экономические показатели:

общая площадь здания - __________ кв.м;

строительный объем - __________ куб.м;

количество этажей - __________ шт.;

площадь застройки - __________ кв.м;

сметная стоимость строительства (при использовании средств бюджета) - ________ тыс. руб.;

количество этапов строительства - __________;

иные показатели (мощность, производительность, протяженность) - _____________________.

Представителем во взаимоотношениях определен (при обращении доверенного лица)

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (должность, наименование организации - для юридического лица), номер телефона)

по доверенности от "_____" _______________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, об отклонении от проектной документации, изменении иных условий, на основании которых производилась выдача разрешения на строительство, сообщать в орган, выдавший разрешение на строительство.

Достоверность представленных сведений и документов, указанных в приложении, подтверждаю.

Приложение: Перечень документов, прилагаемых к заявлению.

________________________ ________________________ _________________________

            (должность)                  М.П. (подпись)               (фамилия, имя, отчество)

"_____" _______________ г.".