Приложение 4. Справка об аннулировании адреса объекта недвижимости

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адресов объектам недвижимости"

N_____ от "____"____________20____г.

СПРАВКА ОБ АННУЛИРОВАНИИ АДРЕСА ОБЪЕКТА НЕДВИЖИМОСТИ

Выдана_____________________________________________________ о том, что

(наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица))

адрес объекта недвижимости __________________________________________:

(наименование)

Российская Федерация
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
город Нижневартовск

улица (переулок, проезд и т.д.) ____________, дом ______, строение/корпус ___________

аннулирован в адресном реестре города Нижневартовска.

Дата аннулирования адреса в адресном реестре города Нижневартовска: "___" _______ 20__ г.

Причина аннулирования адреса:___________________________________________________.

(снос объекта недвижимости, раздел земельного участка, иные основания)

Основание: ___________________________________________________________________ .

(документ (акт обследования МУП "БТИ", иной))

Директор МУП "БТИ":

М.П.

Исполнитель:

Телефон: