Приложение N 3. Правила обязательного медицинского страхования населения г. Москвы на 1995 год

Приложение N 3
к постановлению правительства Москвы
от 1 ноября 1994 г. N 984

Правила
обязательного медицинского страхования населения г. Москвы на 1995 год

ГАРАНТ:

Согласно постановлению Правительства Москвы от 13 февраля 1996 г. N 140 настоящее постановление утратило силу

Настоящие правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и устанавливают общие принципы обязательного медицинского страхования (ОМС) в г.Москве.

Населению г.Москвы через систему обязательного медицинского страхования гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Московской городской программе обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Москвы от 31 января 1995 г. N 97 утверждены Московская городская программа обязательного медицинского страхования на 1995 г.

Перечень целевых комплексных программ Департамента здравоохранения, финансируемых за счет средств городского бюджета на 1995 год

1. Субъекты обязательного медицинского страхования:

1.1. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают застрахованные граждане, страхователи, страховые медицинские организации (страховщики ОМС) и подготовленные к работе в системе ОМС медицинские учреждения (предприятия).

1.2. Населению г.Москвы гарантируется предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Московской городской программы ОМС в любом из включенных в систему ОМС медицинском учреждении.

Жители г.Москвы и Московской области, имеющие территориально-выездной характер сезонного проживания или работы, участвуют в обязательном медицинском страховании на основании Договора между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и Московским областным фондом обязательного медицинского страхования, определяющего порядок и объемы взаиморасчетов на оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Примечание.

Порядок оказания медицинской помощи и расчетов в системе ОМС на территории г.Москвы за иных граждан Российской Федерации, а также граждан других государств регламентируется дополнительными нормативными актами.

1.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: - для неработающего населения - Правительство г.Москвы; -для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, находящиеся на территории г.Москвы, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий, проживающие в г.Москве. Конкретный перечень плательщиков страховых взносов (платежей) на ОМС определяется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1.4. Страхователи в лице органов исполнительной власти, предприятий, организаций, учреждений (работодателей) и др., являясь плательщиками взносов, используют свои права по обязательному медицинскому страхованию через Московский городской фонд ОМС (далее - Фонд), созданный правительством Москвы для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Фонду делегируются права по заключению договоров обязательного медицинского страхования.

1.5. Страховщиками ОМС выступают юридические лица, являющиеся самостоятельно хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации организационно-правовыми формами, имеющие государственную лицензию на ОМС и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и должны удовлетворять специальным требованиям Фонда. К специальным требованиям Фонда относятся:

- наличие заключенного договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими учреждениями;

- наличие согласованной с Фондом системы учета объема и качества медицинских услуг и финансовых расчетов по ОМС.

1.6. Подготовленным для работы в системе ОМС считается медицинское учреждение (предприятие), получившее в установленном порядке государственное разрешение (лицензию) на медицинскую деятельность от органа, осуществляющего по решению правительства Москвы лицензирование медицинской деятельности, а также имеющее согласованную с Фондом систему учета и расчетов за оказанные медицинские услуги.

1.7. Медицинское учреждение ( предприятие), независимо от подчиненности, считается включенным и работающим в системе ОМС г.Москвы, если его деятельность и финансирование по реализации Московской городской программы ОМС осуществляется на основании договорных отношений со страховщиком ОМС, который также имеет соответствующие договоры с Фондом.

2. Договорная основа обязательного медицинского страхования:

2.1. Договорной основой введения и функционирования ОМС на территории г.Москвы являются:

- Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы ОМС;

- Договор о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования;

- Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- Договор обязательного медицинского страхования;

- Соглашение о порядке управления счетом ОМС.

2.2. Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы ОМС, заключается Департаментом здравоохранения г.Москвы, Фондом, Московской ассоциацией врачей, Московским объединением медицинских страховых организаций и Московской федерацией профсоюзов.

2.3. Договоры о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования заключаются Фондом, страховщиком ОМС, медицинским учреждением, имеющим государственную лицензию на оказание медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС.

2.3.1. На основании Договора о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования, страховщик ОМС обеспечивает составление и введение списка прикрепленного контингента (в последующем-регистра застрахованных), внедрение системы автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь, включая оснащение медицинских учреждений необходимой вычислительной техникой, средствами удаленного доступа, соответствующим программным обеспечением, подготовку кадров . Система автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь должна быть стандартизирована Фондом.

2.3.2. В случае неисполнения страховщиком ОМС условий Договора о подготовке медицинских учреждений Фонд расторгает Договор о подготовке в одностороннем порядке.

Инициатором расторжения Договора, наряду с его участниками, может выступать и орган управления здравоохранением по подчиненности медицинского учреждения.

2.4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию заключается страховщиком ОМС и медицинским учреждением.

В случае выявления неисполнения страховщиком ОМС условий Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, медицинское учреждение вправе расторгнуть Договор и заключить новый Договор с иным страховщиком ОМС.

Примечание:

1). Медицинское учреждение, заключившее Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с определенным страховщиком ОМС, в течение срока действия Договора именуется "закрепленным" за этим страховщиком ОМС.

2). Медицинское учреждение может находиться также в договорных отношениях с несколькими страховщиками ОМС и считается закрепленным за ними. При этом между страховщиками на договорной основе устанавливается порядок проведения автоматизированного учета и оплаты оказанной медицинской помощи.

2.5. Договоры обязательного медицинского страхования заключаются Фондом и страховщиком ОМС в пользу физических лиц, получающих медицинскую помощь в подготовленных медицинских учреждениях.

2.6. Предварительный медицинский осмотр лица, в пользу которого заключается Договор обязательного медицинского страхования, не проводится.

2.7. Срок действия Договора обязательного медицинского страхования определяется с даты заключения до конца календарного года.

Действие Договора может быть продлено по обоюдному согласию сторон после обязательной годичной аудиторской проверки деятельности страховщика ОМС в рамках программы обязательного медицинского страхования. Аудитор назначается (согласовывается) с Фондом.

При расторжении заключенных страховщиком ОМС и медицинским (и) учреждением(ями) договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) соответствующие изменения вносятся в условия Договора обязательного медицинского страхования.

2.8. Соглашение о порядке управления счетом ОМС, на который перечисляются средства для оплаты медицинских услуг, заключается Фондом, банковским учреждением, страховщиком ОМС и является необходимым условием исполнения Договора обязательного медицинского страхования.

Соглашение устанавливает порядок открытия и управления счетом ОМС, которые поручаются страховщику ОМС.

2.9. За нарушения порядка расходования средств обязательного медицинского страхования страховщик ОМС может быть привлечен к ответственности согласно действующему законодательству.

В случае выявления повторных грубых нарушений в расходовании страховщиком ОМС средств на обязательное медицинское страхование Фонд снимает со страховщика ОМС полномочия по проведению обязательного медицинского страхования, расторгает в одностороннем порядке Договор страхования и Соглашение о порядке управления счетом ОМС.

3. Основные положения финансового взаимодействия субъектов в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Предприятия, организации и иные хозяйствующие субъекты, независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, расположенные на территории г.Москвы, перечисляют страховые платежи на обязательное медицинское страхование в Фонд ежемесячно в соответствии с действующими законодательными и нормативными актами (Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование).

3.2. Органы исполнительной власти перечисляют в Фонд платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно в размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в бюджете г.Москвы, с учетом индексации и не позднее 25 числа текущего месяца.

Размер платежа на неработающее население определяется на основании расчетов стоимости Московской городской программы обязательного медицинского страхования и утверждается правительством Москвы по согласованному представлению Фонда и органа управления здравоохранением г.Москвы.

3.3. Затраты на подготовку медицинских учреждений к работе в системе ОМС компенсируются Фондом в порядке, установленном Договором о подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинского страхования.

3.4. Фонд ежемесячно перечисляет на текущие счета ОМС страховщиков ОМС средства (авансовые платежи) для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным, с учетом норм финансирования (подушевые нормативы, плановые объемы финансирования и т.д.) и количеством застрахованных.

В состав перечисляемых средств включаются расходы на оплату медицинской помощи и на формирование страховых резервов страховщиков ОМС. Порядок взаиморасчетов со страховщиками ОМС, правила использования и управления страховыми резервами страховщиком ОМС определяются Фондом на основании действующего законодательства.

При обоснованной нехватке средств, поступивших от Фонда, страховщик ОМС обращается в Фонд за дотацией, средства на которую Фонд перечисляет из своих резервных сумм.

3.5. Учет движения средств ОМС страховщик ОМС ведет на отдельном балансе в соответствии с порядком, устанавливаемым Положением о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях, утвержденным Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью (приказ Росстрахнадзора от 25.07.94 N 02-02/13).

3.6. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховщика ОМС определяет Фонд. Возмещение издержек на ведение дел страховщика ОМС производится по данным нормативам в расчете к стоимости медицинской помощи в "закрепленных" за страховщиком ОМС медицинских учреждениях, оплачиваемой страховщиком ОМС.

3.7. Суммы средств на ведение дел страховщика ОМС перечисляются Фондом на расчетный счет страховщика ОМС.

3.8. Страховщики ОМС производят оплату счетов "закрепленных" медицинских учреждений по ценам, утвержденным Генеральным соглашением о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, проверяют обоснованность представленных ими счетов, контролируют объем, сроки и качество оказанной медицинской помощи.

3.9. Оплата счетов-фактур медицинских учреждений производится ежемесячно в режиме " аванс-окончательный расчет ". Размер авансирования составляет не менее 80 процентов оплаченного объема услуг, оказанного в рамках Московской городской программы ОМС в предшествующий месяц. Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи. В случае необходимости производится взаиморасчет по ранее авансированным средствам. Регулирование объемов авансовых платежей производит Исполнительная дирекция Фонда.

3.10. При обращении за медицинской помощью в "закрепленные" за страховщиком ОМС медицинские учреждения застрахованного, имеющего страховой полис ОМС иного страховщика ОМС, счет медицинского учреждения за оказанные услуги оплачивается первым страховщиком в полном объеме с последующей компенсацией понесенных расходов (включая расходы на ведение дела ) из средств ОМС второго страховщика ОМС.

Примечание: указанные расходы не учитываются при исчислении затрат на ведение дела второго страховщика ОМС.

3.11. Объем платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяется по согласованию между Департаментом финансов, Фондом и Департаментом здравоохранения и утверждается правительством Москвы.

4. Порядок выдачи и обращения страховых полисов обязательного медицинского страхования

4.1. Страховые полисы обязательного медицинского страхования (далее - полисы) выдаются всем гражданам, постоянно или временно прописанным в г.Москве, и оказание медицинской помощи которым предусмотрено действующей Московской городской программой ОМС. Выдача полисов иным категориям населения регламентируется дополнительными нормативными актами.

4.2. Полисы являются государственным обязательством по оплате медицинских услуг застрахованным гражданам в объеме и на условиях действующей Московской городской программы ОМС, имеют стандартную форму и единую нумерацию и выдаются гражданам бесплатно. Полисы подразделяются на полисы постоянного и временного действия и имеют соответствующую кодификацию. Полисы постоянного действия тиснены на розовом фоне, полисы временного действия тиснены на голубом фоне.

4.3. Полисы постоянного действия выдаются гражданам, имеющим постоянную прописку в г.Москве. Полисы временного действия выдаются гражданам Российской Федерации, имеющим временную прописку в г.Москве, на срок прописки, а также лицам, имеющим статус беженца в соответствии с распоряжением премьера Правительства Москвы N 287-РП от 31.01.92 "О порядке проживания беженцев в г.Москве".

Полисы временного действия выдаются беженцам при наличии "Удостоверения беженца" на срок его действия. В этом случае местом жительства считается разрешенная органами внутренних дел гостевая регистрация на жилой площади в гостиницах, общежитиях, индивидуальном жилом секторе и т.п.

В случае изменения временной прописки на постоянную в г.Москве гражданин имеет право обменять полис временного действия на полис постоянного действия.

4.4. Срок обращения полиса постоянного действия определяется решениями правительства Москвы. Срок действия полиса временного действия ограничен сроком временной прописки.

4.5. Полисы выдаются страховыми организациями в городских амбулаторно-поликлинических учреждениях в соответствии с пропиской граждан при предъявлении ими паспорта или иного документа, подтверждающего их личность и место прописки. В случае невозможности получения полиса гражданином лично по состоянию здоровья он может быть получен другим лицом по предъявлении им своего паспорта, а также личного заявления и паспорта гражданина, на имя которого выдается полис.

4.6. Дубликат полиса выдается в случае его утери или порчи бесплатно после представления гражданином заявления на имя руководителя страховой организации, выдавшей полис, и предъявления паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место прописки.

4.7. При переходе застрахованного на постоянное обслуживание в медицинское учреждение, закрепленное за иной страховой организацией, производится перерегистрация полиса путем проставления штампа новой страховой организации. Выбор нового медицинского учреждения, закрепленного за той же страховой организацией, перерегистрации полиса не требует.

Перерегистрация производится в пункте выдачи полисов, а также в иных специально оборудованных пунктах. Перерегистрирующая страховая организация оповещает предшествующую страховую организацию о перешедших в нее застрахованных с предоставлением списка, содержащего фамилию, имя, отчество, номер полиса и срок его действия (постоянно или временно).

4.8. Страховые организации обязаны ознакомить всех граждан, получающих полис, с Московской городской программой обязательного медицинского страховани, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями страховых организаций и медицинских учреждений по организации медицинской помощи, а также списком тех медицинских учреждений, с которыми данная страховая организация имеет договоры о предоставлении лечебно-профилактической помощи в системе ОМС.

5. Порядок рассмотрения претензий по Договорам и Соглашениям в системе ОМС:

5.1.Отношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируются действующим законодательством Российской Федерации, а также условиями договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования.

5.2. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются арбитражными и третейскими судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.