Приложение 1. Заявление о принятии на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Приложение 1
к Порядку бесплатного предоставления
в собственность отдельным категориям
граждан земельных участков для строительства
индивидуальных жилых домов
на территории города Нижневартовска

Директору департамента муниципальной

собственности и земельных ресурсов администрации города

________________________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу:_________________

_____________________________________,

зарегистрированного по адресу: ____________

________________________________________

паспортные данные: ______________________

__________________________________

телефон: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет для бесплатного предоставления земельного
участка для строительства индивидуального жилого дома

Прошу принять меня и членов моей семьи на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома на основании п. 1 ст. 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" (__________________

____________________________________________________________________ )

(наименование льготной категории, установленной п. 1 ст. 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

Состав семьи:

1.__________________________________________________________________ _

2.__________________________________________________________________ _

и т.д.

Состою(им)/не состою(им) на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма (учетный номер __________).

Являюсь нуждающимся в улучшении жилищных условий по основанию

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю(ем):

- я(мы) ознакомлен(ы), что в случае предоставления мне и членам моей семьи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии со ст. 56 Жилищного кодекса Российской Федерации я и члены моей семьи будем сняты с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях;

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления в собственность отдельным категориям граждан земельных участков для строительства индивидуальных жилых домов на территории города Нижневартовска, утвержденного постановлением администрации города от _________ N_____;

- полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения:

1.__________________________________________________________________ _

2.__________________________________________________________________ _

и т.д.

______________________ ________________________

(дата)                                     (подпись)

                               ________________________

                                            (подпись)