Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1

к Порядку

В администрацию Ханты-Мансийского района

от______________________________________

______________________________________

______________________________________

(полное наименование заявителя, контактный телефон)

Заявление о предоставлении субсидии

Прошу оказать финансовую поддержку в форме субсидии на возмещение затрат, связанных с (указывается направление расходов)________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

в сумме_______________________ руб.

Сведения о субъекте предпринимательства

1. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес
2.1. Юридический	2.2. Фактический (если отличается)
Населенный пункт ________________________, улица __________________________________, N дома ____________, N кв. _________ Email________________________________________	Населенный пункт ___________________, улица _______________________________, N дома ___________, N кв. _________
3. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Численность работников на дату обращения, человек
5. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
6. Выручка (в соответствии с налоговой отчетностью) от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, рублей
7. Сумма поступления налоговых платежей в бюджетную систему за предшествующий год, рублей
8. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку администрацией Ханты-Мансийского района моих персональных данных и предоставляю право передавать мои персональные данные в интересах объективного рассмотрения моего заявления и прилагаемого пакета документов.

Настоящим подтверждаю, что осуществляю деятельность и имею регистрацию на территории Ханты-Мансийского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, не имею задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; не осуществляется производство и реализация подакцизных товаров, добыча и реализация полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; не являюсь кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не являюсь участником соглашений о разделе продукции; не осуществляю деятельность в сфере игорного бизнеса, не являюсь нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; ранее соответствующую поддержку из бюджетов всех уровней в совокупности 50 процентов и более от фактических затрат не получал.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Подпись заявителя (законного представителя) __________________________________

                                                                   М П (расшифровка подписи)

Дата заполнения________________