Приложение 4. Образец заявления о предоставлении путевки в загородные оздоровительные лагеря

Приложение 4
к Механизму реализации путевок в оздоровительные
лагеря всех типов для детей и подростков,
проживающих в Нижневартовском районе

Образец заявления
о предоставлении путевки в загородные оздоровительные лагеря

Председателю районной межведомственной комиссии

по организации отдыха, оздоровления и занятости детей

и подростков района в каникулярный период О.В. Липуновой

__________________________________________,

(ФИО родителя)

проживающего по адресу: ____________________

__________________________________________

Телефон (раб., дом.) _________________________

Заявление

Прошу Вас выделить моему сыну (дочери) ________________________________

(ФИО ребенка)

____________________________________________________________________ __

"___" _________________ года рождения путевку в оздоровительный лагерь

____________________________________________________________________ __

на ______________________________________________________________ смену

ФИО одного из родителей _______________________________________________

____________________________________________________________________ __

Место работы ______________________________, должность _________________

ИНН __________________________________________________________________

(для родителей детей от 16 лет и старше и детей, выезжающих за пределы района)

Льготная категория _____________________________________________________

Обязуюсь произвести оплату путевки за 10 дней до начала лагерной смены.

В случае отказа от путевки обязуюсь поставить в известность организацию, предоставившую путевку, не менее чем за 10 дней до отправки моего ребенка к месту отдыха. При невыполнении этого условия обязуюсь полностью возместить причиненные убытки в течение месяца. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об изменениях сведений о семье обязуюсь своевременно сообщить.

С данными условиями согласен (а):

"___" _______________ 201 __ г. _______________

                                                (подпись заявителя)