Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку

В администрацию Ханты-Мансийского района

от______________________________________

______________________________________

______________________________________

(полное наименование заявителя, контактный телефон)

Заявление о предоставлении субсидии

Прошу оказать финансовую поддержку в форме субсидии на возмещение затрат, связанных с (указывается направление расходов)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

в сумме_______________________ руб.

Сведения о субъекте предпринимательства

1. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес
2.1. Юридический	2.2. Фактический (если отличается)
Населенный пункт ___________________________________________, улица _____________________________________, N дома ____________, N кв. _________ Email________________________________________	Населенный пункт _____________________________________, улица _______________________________, N дома ___________, N кв. _________
3. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
4. Численность работников на дату обращения, человек
5. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
6. Выручка (в соответствии с налоговой отчетностью) от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, рублей
7. Сумма поступления налоговых платежей в бюджетную систему за предшествующий год, рублей
8. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц

Подпись заявителя (законного представителя) _____________________________________________ МП (расшифровка подписи)

Дата заполнения________________