Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 16
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска
Выписка из протокола
психолого-медико-педагогического консилиума общеобразовательного учреждения
_______________ от "______" ___________________ 20 ___г.
Фамилия_________________________ имя_____________ отчество_____________________
Дата рождения _______________ Домашний адрес_____________________________________
Родной язык ребенка ____________________
Класс (вид класса)______________________________
Повторно обучался в классе:_______________________________________________________
Успеваемость
Предметы |
Годовые отметки за текущие годы |
Отметки в текущем году |
|||||||
1 класс |
2 класс |
3 класс |
4 класс |
5 класс |
I четверть |
II четверть |
III четверть |
IV четверть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пропуски |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них по болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет)
____________________________________________________________________ ____________
Особенности поведения, общения __________________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
Заключение психолого-медико-педагогического консилиума __________________________
____________________________________________________________________ ____________
Руководитель образовательного учреждения |
______________ (подпись) |
_______________________ (расшифровка подписи) |
|
|
|
Председатель психолого-медико-педагогического консилиума |
______________ (подпись) |
_______________________ (расшифровка подписи) |
Члены психолого-медико-педагогического консилиума (фамилия, имя, отчество, должность):
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
М.П.
Подпись родителя (законного представителя) |
______________ |
_______________________ (расшифровка подписи) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.