Приложение 17. Выписка из протокола психолого-медико-педагогического консилиума дошкольного образовательного учреждения

Приложение 17

к Порядку работы территориальной

психолого-медико-педагогической

комиссии города Нижневартовска

Выписка из протокола
психолого-медико-педагогического консилиума дошкольного
образовательного учреждения ____________ от "_____"__________ 20 ___ г.

Фамилия____________________ имя __________________ отчество _____________________

Дата рождения__________________ Домашний адрес__________________________________

Родной язык ребенка _____________________________________________________________

Группа (направленность группы) __________________________________________________

Срок коррекционной работы в образовательном учреждении __________________________

Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Пропуски __________________, из них по болезни ________________________________

Усвоение программы _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Особенности поведения, общения______________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Заключение воспитателя_______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение учителя-логопеда_________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Заключение педагога-психолога________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Коллегиальное заключение ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Руководитель образовательного учреждения	______________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)
Председатель психолого-медико-педагогического консилиума	______________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)

Члены психолого-медико-педагогического консилиума (фамилия, имя, отчество, должность):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

М.П.

Подпись родителя (законного представителя)

______________

_______________________ (расшифровка подписи)